Контакты
Главная / Фолиевая кислота

Маниакально-депрессивный психоз. Депрессивная фаза биполярного расстройства Депрессивная фаза при мдп постепенно нарастает

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ (БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ПО СОВРЕМЕННОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ) 29.07.2015 10:02

Биполярное аффективное расстройство (сокращенно — БАР; по классической терминологии - маниакально-депрессивный психоз, сокращенно — МДП) - эндогенное психическое заболевание, которое проявляется в виде аффективных состояний - маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдаются быстрая смена симптомов мании (гипомании) и депрессии, или симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством; эйфория с заторможенностью и т.п.). Возможны многообразные варианты «смешанных» состояний. Эти состояния, называются фазами заболевания, они периодически сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья. «Светлые промежутки» называются интермиссии или интерфазы . В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются .

Впервые как самостоятельное заболевание биполярное расстройство было описано в 1854 году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре, под названием «циркулярный психоз», и Ж. Г. Ф. Байярже под названием «помешательство в двух формах». Более 40 лет это заболевание как отдельная нозология психиатрией не признавалась. В 1896 Эмиль Крепелин ввёл для него наименование маниакально-депрессивный психоз (МДП) и это наименование на долгие годы стало общепринятым. В 1993 году заболевание вновь переименовали, теперь оно называется «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. Причин переименования две: во первых, присутствие в прежнем названии слова «психоз» посчитали не вполне корректным потому, что заболевание не всегда сопровождается психотическими нарушениями; во-вторых, слово «психоз» решили из названия убрать, поскольку оно является в определённой степени стигматизирующим по отношению к больным.

До настоящего времени в психиатрии не сложилось единого понимания границ данного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической, и даже нозологической неоднородностью. Выделяют следующие варианты течения БАР:

  • униполярные: в виде периодической мании - когда чередуются только маниакальные фазы; и в виде периодической депрессии - когда чередуются только депрессивные фазы;
  • правильно-перемежающийся тип течения - когда через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная - маниакальную;
  • неправильно-перемежающийся тип течения - когда через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
  • двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;
  • циркулярный тип течения - когда при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии.

    • Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер. Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения биполярного психоза - его циркулярность. Депрессивные фазы встречаются гораздо чаще маниакальных.

    Распространённость заболевания составляет от 0,5 до 0,8 % (т.е. 5–8 человек на 1000). Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто. Заболевание дебютирует в возрасте от 25 до 44 лет в 46,5 % случаев и после 50 лет примерно в 20 % случаев. Вклад генетических факторов в возникновение заболевания составляет 70 %, а средовых - 30 %. При этом вклад случайных средовых факторов был равен 8 %, а общесемейных - 22 %. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции. Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непосредственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается в четыре раза. Некоторые личностные особенности связаны с повышенным риском заболеть биполярным расстройством. К ним относятся, например, меланхолический тип и статотимический тип личност, которые определяются прежде всего подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность. Фактором риска являются также преморбидны е особенности личности, связанные с эмоциональной неустойчивостью, которая выражается в чрезмерных аффективных реакциях на внешние причины, а также в спонтанных колебаниях настроения.

    Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо - расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5–2 лет (в среднем 3–7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных. Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать.

    Течение маниакальной фазы

    Маниакальная фаза представлена маниакальной триадой симптомов: значительным повышением настроения; вигательным возбуждением; идеаторно-психическим возбуждением.

    В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий.

    1. Гипоманиакальная стадия — характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, нарастает количество механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит. Улучшается память, однако больные становятся повышенно отвлекаемы.

    2. Стадия выраженной мании — характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей. Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным продуктивный диалог. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. Больные строят радужные планы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3–4 часов в сутки.

    3. Стадия маниакального неистовства — характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

    4. Стадия двигательного успокоения — характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

    5. Реактивная стадия- характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

    Течение депрессивной фазы.

    Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой депрессивных симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью.

    В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы. У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации. При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии всё большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

    В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

    1. Начальная стадия депрессии — проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности.

    2. Стадия нарастающей депрессии — характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

    3. Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор »). Характерна анорексия, то есть полный отказ от пищи. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности или греховности, ипохондрические идеи. Особенно опасно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне крайне подавленного настроения отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Изредка могут встречаться иллюзии или галлюцинации (главным образом слуховые в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой).

    4. Реактивная стадия — характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

    Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же (гипо)маниакального эпизода бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Благоприятная реакция у больных, перенёсших 1–5 эпизодов составляла 52–69 % при лечении маниакальных фаз и 10–50 % при поддерживающей терапии. При лечении больных, перенёсших более 5 эпизодов эффект был заметно меньше: 29–59 % и 11–40 % соответственно. Вероятность рецидива (гипо)маниакального либо депрессивного эпизода несмотря на лечение удваиваются у пациентов, перенёсших более 5 аффективных эпизодов. Также при поддерживающей терапии вероятность рецидива повышается соответственно на 40–60 % в группах пациентов, перенёсших от 1 до 5, 6–10 и свыше 10 эпизодов болезни. Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психофармакотерапия», чтобы не допустить образования резистентных состояний. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов, и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного. Для лечения маниакальных фаз успешно применяют нормотимики , а для лечения депрессивных – антидепрессанты. Важна также психологическая помощь. Количественная оценка свыше 30 исследований показывает, что сравнение больным своего состояния с состоянием других больных (как с более тяжёлым, так и с более лёгким, чем у него) благотворно сказывается на его здоровье. Это один из факторов положительного влияния групп взаимопомощи пациентов.

    В заключение хотелось бы добавить несколько фактов, наводящих на интересные размышления.

    Н екоторые учёные полагают, что у биполярного расстройства могут быть определённые преимущества, и оно является результатом эволюции человечества. Есть вероятность, что в ситуациях сильного стресса или угрозы депрессивное состояние может служить механизмом защиты. Депрессия вынуждает индивида отвлечься от причины стресса: чтобы сохранить ресурсы и энергию для лучших времён человек, например, будет больше спать. Мания, с другой стороны, стимулирует творчество, уверенность и даёт много энергии.

    Биологи-эволюционисты предположили, что биполярное расстройство могло возникнуть в результате адаптации к экстремальным климатическим условиям северного умеренного пояса. Депрессивное состояние помогало выжить в течение долгих зим благодаря увеличению времени сна (похоже на миниспячку), летаргии, отсутствию интереса к общественной деятельности и отказу от переедания - всё это могло бы способствовать выживанию в зимнее время. Маниакальное (гипоманиакальное) состояние в условиях короткого лета за счет увеличения энергетического уровня позволяло успешно подготовляться к долгой холодной зиме.

    Люди, страдающие МДП, испытывают сильный творческий подъём в маниакальной фазе. Джеймс Фэллон, нейробиолог из Университета Калифорнии в Ирвине уточняет, что при переключении с депрессивной фазы на маниакальную у больного замирает активность в нижней части лобной доли головного мозга и вспыхивает в верхней. «Удивительно, но точно такое же „переключение“ мы наблюдаем у здоровых людей в те моменты, когда они испытывают творческое вдохновение, - рассказывает Фэллон, - Это позволяет нам предположить наличие прямой связи между МДП и тем, что принято считать гениальностью, учитывая тот факт, что больные МДП испытывают подъём гораздо острее, чем здоровые люди». Элин Сакс, профессор психического здоровья в университете Южной Калифорнии, делает неутешительный вывод: «Похоже, что гениальное творчество, прекрасное само по себе, всегда является признаком серьёзных проблем с психикой, которые представляет собой биполярное расстройство». Вот только нужно ли в таком случае это лечить.

    В одном исследовании протестировали 700 000 шведских 16-летних подростков и сравнили результаты теста с таким же, но проведённым 10 лет спустя. Результат, опубликованный в 2010-м году, поразил учёный мир: подростки, раньше других достигшие успеха в творческих профессиях, страдали МДП в 4 раза чаще остальных!

    doctormikhailov.ru

    Аффективные психозы и их симптомы

    Причины формирования аффективных психозов и их классификация

    В медицинской практике принято различать несколько видов аффективного психоза:

  • монополярный депрессивный;
  • монополярный маниакальный;
  • биполярный (при котором в равных частях проявляются симптомы депрессивных и маниакальных состояний);
  • психоз с атипичным течением, который характеризуется сочетанием различных нарушений психологического состояния человека.

    • Аффективные психозы

    Маниакально-депрессивный психоз

  • Начальной стадией, для которой будет характерно ухудшение настроения, угнетение умственной и физической активности. Будет наблюдаться также затрудненное засыпание и поверхностность сна.
  • Стадия выраженной депрессии. Характеризуется резким обострением всех патологических симптомов депрессивной фазы. Больной будет чувствовать очень глубокую тоску и тревогу, его речь будет очень медленной, едва слышимой. Такие люди отвечают на вопросы односложно с задержкой, они могут находиться в одном и том же положении тела на протяжении длительного времени.

    • Данный психоз может протекать в двух формах:

  • Монополярный маниакальный психоз. В большей части случаев он сопровождается приступами маниакального характера, проявления которых могут быть нетипичными и не последовательными. Больше всего случаев заболеваний наблюдается у людей в возрасте от 35 лет.

    • Патологические симптомы данного заболевания могут наблюдаться в течение длительного времени от 4 до 12 месяцев. Данный психоз характеризуется постепенным началом и окончанием. Существует некоторая зависимость болезни от времени года, ведь маниакальные приступы чаще всего проявляются весной или осенью. Между приступами мании наблюдаются периоды ремиссии, во время которых эмоциональное состояние нормализуется.

  • олигофрения;
  • психопатия.

    • Мероприятия направлены на устранение проявлений аффективных психозов

    Лечение аффективных психозов должно быть медикаментозным и обязательно контролироваться врачом. Прежде всего, осуществляют назначение препаратов, влияющих на депрессивные и маниакальные фазы заболевания. В случае течения депрессивного состояния назначают антидепрессанты различных групп:

    Аффективные психозы проявляются в виде фаз мании и депрессии. Продолжительность данных патологических состояний может составлять несколько недель с периодами ремиссий, при которых не наблюдается проявлений слабоумия. Аффективные расстройства проявляются с чрезвычайно высоким уровнем интенсивности, приводя к нарушению обычного ритма жизни, трудоспособности и социальной значимости в обществе. Именно поэтому данные патологические процессы требуют обязательного и своевременного лечения.

    • биполярный, при котором доминирующими считаются депрессивные состояния;

      • Что касается причин формирования аффективного психоза, то окончательного ответа в наше время на данный вопрос нет. Однако согласно проведенным исследованиям современности ученые склоняются к мысли, что провоцирующим фактором развития данного патологического состояния является наследственная предрасположенность. Однако немалую роль в данном вопросе отдают еще и приему антидепрессантов и других медикаментозных препаратов, обладающих влиянием на рецепторы нервных клеток.

      Поэтому выводы исследований утверждают о том, что генетическая предрасположенность становится причиной формирования болезни в 70% случаев, а другие факторы соответственно 30%. Более уязвимыми к данному патологическому состоянию считаются представительницы слабой половины человечества, ведь в них аффективный психоз может наблюдаться при течении послеродового периода, менструального цикла и периода пред менопаузы. В заключении можно заявить, что немалую роль в формировании психоза играет нарушение гормонального баланса.

      Биполярное аффективное расстройство - это патологическое состояние, характеризующееся несколькими эпизодами, при течении которых наблюдается нарушение настроения и активности. Причем данные нарушения могут проявляться как повышением настроения, психической и физической активности так и снижением. Не исключением считается и сочетание симптомов депрессии и мании, или быстрая их смена с одних на другие.

      Что касается фазы депрессивного характера, то ее основными проявлениями будут ухудшение настроения, замедление мышления и заторможенность движений. Особенностью данной фазы считается то, что независимо от стадии ее течения патологические симптомы несколько теряют интенсивность своих проявлений в вечернее время суток. Данная фаза сопровождается:

    • Стадией нарастания проявлений депрессии. Будет наблюдаться снижение настроения с присоединением тревожности, внезапное снижение физической и психической активности и заторможенность движений. Речь больного медленная, взвешенная и негромкая. Дополнительно будет присутствовать бессонница и снижение аппетита.

      • Данная стадия может сопровождаться появлением у больного бредовых идей (самообвинения, самоунижения, греховности) и склонности к суициду. Суицидальные попытки чаще всего могут наблюдаться в начале данной стадии или на выходе из нее. В редких случаях человека могут сопровождать галлюцинации в виде голосов, которые указывают на безнадежность его положения и подталкивают больного к суициду.

    • Реактивная стадия. Наблюдается постепенное исчезновение всех патологических симптомов, однако некоторое время будет присутствовать астения. В некоторых случаях может наблюдаться повышенный уровень болтливости и высокая двигательная активность.

      • Монополярный психоз

      Алкоголизм и аффективные психозы

      Характеризуется данное патологическое состояние повышением активности и настроения. Наблюдается ускорение мыслей, повышенный уровень отвлечения, усиление аппетита и снижение потребности во сне (больные могут спать только по 3 часа). Такие люди склонны к тому, чтобы заводить новые знакомства и связи, идти из дома или приводить к нему незнакомых лиц. Они могут начать употреблять алкогольные и наркотические вещества.

  1. Монополярный депрессивный психоз. Формируется он чаще всего после 30 лет и сопровождается депрессиями, продолжительность которых может составлять 6 месяцев. Картина данной формы болезни отличается чрезвычайно высоким уровнем разнообразности патологических симптомов. При депрессивном состоянии в большей мере будет наблюдаться невротическая, соматовегетативная, ипохондрическая и тревожно-фобическая симптоматика. При этом какая-то закономерность в возникновении той или иной конкретной картины отсутствует.

    2. Диагностика аффективного психоза

    Диагностика данного патологического состояния в основном базируется на оценке клинических симптомов и выявлении изменений настроения и активности.

    При постановке диагноза необходимо быть достаточно внимательным и помнить о том, что данное патологическое состояние требует проведения дифференциальной диагностики с такими расстройствами психического характера как:

  2. невроз;
  3. психоз инфекционного, психогенного, травматического или токсического характера;

    4. В некоторых случаях, в зависимости от вида психоза и его течении могут также назначаться атипичные антидепрессанты.

    В случае отсутствия возможности проведения медикаментозной терапии с лечебной целью применяют электросудорожную терапию.

    Если же у больного наблюдаются симптомы мании, ему назначают нейролептики (Азалептин, Тизерцин, Клопиксол) и соли натрия, особенно если психоз становится монополярным. Именно соли натрия позволяют избежать перехода заболевания в последующие фазы.

Для депрессивной фазы характерна триада симптомов: угнетенное, тоскливое настроение, заторможенность мыслительных процессов, скованность движений. Человек печален, угрюм, движется еле-еле, он испытывает чувство тоски, безысходности, безразличие к близким и ко всему, что раньше доставляло ему удовольствие. Человек, находящийся в депрессивной фазе, сидит в одной позе или лежит в постели, на вопросы отвечает односложно, с задержкой. Будущее кажется ему бесперспективным, жизнь - не имеющей смысла. Прошлое рассматривается только с точки зрения неудач и ошибок. Человек может говорить о своей никчемности, ненужности, несостоятельности. Чувство гнетущей тоски иногда проводит к суицидальным попыткам.

У женщин в периоде депрессии нередко исчезают менструации. При неглубокой депрессии отмечаются характерные для МДП суточные колебания настроения: с утра самочувствие хуже (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны), к вечеру несколько повышается настроение, увеличивается активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»). Обычно больные маниакально-депрессивным психозом понимают происходящие с ними изменения, критически их оценивают, но ничего не могут с собой поделать и от этого тяжело страдают.

Маниакальная фаза

Маниакальная фаза проявляется повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов, психомоторным возбуждением. Все окружающее кажется прекрасным и радостным, человек смеется, поет, много разговаривает, жестикулирует. Для этой фазы характерна расторможенность инстинктов, которая может вылиться в беспорядочные половые связи.

Человек в маниакальной фазе часто переоценивает свои возможности, предлагает собственную кандидатуру на различные должности, не соответствующие его уровню знаний и квалификации. Нередко такие люди открывают у себя незаурядные способности, выдают себя за актера, поэта, писателя, бросают свою работу с целью заняться творчеством или просто сменить профессию. У человека в маниакальной фазе прекрасный аппетит, однако он может худеть, поскольку расходует слишком много энергии и спит немного – всего 3-4 часа.

Длительность и частота депрессивных и маниакальных состояний различны: от нескольких дней и недель до нескольких месяцев. Депрессивные фазы обычно более длительны, чем мании. Характерна сезонность рецидивов, чаще в осеннее и весеннее время. Иногда заболевание характеризуется возникновением только депрессий (реже только маний), тогда говорят о монополярном течении заболевания. Лечение тяжелых форм проводят в стационаре, при легких проявлениях болезни лечение осуществляют амбулаторно.

(старое название – ) состоит из двух противоположных фаз: маниакальной и депрессивной. Заболевание относится к эндогенным или генетически обусловленным. При БАР могут присутствовать как обе фазы, так и одна. У одного пациента преобладает либо маниакальная стадия (фаза), либо , либо их причудливое смешение. Как правило, все психотические эпизоды проходят так же, как и первый, трансформация клинических проявлений происходит редко.

Длительность каждой фазы может быть примерно равной или же иметь разную величину. Фазы бывают четко очерчены или смешиваются между собой. Также фазы могут сменять одна другую без светлого промежутка или быть отделены интермиссией или состоянием относительного затишья, близким к нормальному.

Фаза, именуемая маниакальной – это сочетание трех признаков:

Обязателен главный признак – оторванность фазы биполярного расстройства от реальной жизни. Так, маниакальная стадия может придти к пациенту в совершенно неподходящих обстоятельствах – после похорон, краха карьеры или в то время, когда нужно предпринимать решительные действия для семьи.

Человек, буквально вчера похоронивший родственника или утративший жилье, «не заморачивается» жизненными проблемами, а полностью погружен в свою мифическую радостную псевдореальность.

Настроение становится болезненно приподнятым, колоссальный прилив сил не дает возможности остановиться или уснуть. Человек хватается за все дела сразу, не завершая ни одного, отчего деятельность становится хаотичной и совершенно бессмысленной. Пациенты в состоянии мании могут совершать преступления, не осознавая того, что делают.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Окончательные причины не установлены, вопрос изучается. Исследователи обнаруживают отдельные факторы, которые с течением времени собираются в целостную картину. Достаточно хорошо изучены генетические причины, а также половое распределение: женщины страдают втрое чаще мужчин. Типичных возрастных пиков возникновения два: с 20 до 30 лет и с 45 до 55, когда приходит климактерий. У мужчин манифест болезни сдвинут на 2-3 года позднее, чем у женщин.


Выражена сезонность обострений, пик которых приходится на межсезонье – весну и осень. Характерны также суточные колебания настроение с ухудшением в утренние часы.

Основной генетический фактор изучался на монозиготных (однояйцевых) близнецах. Было доказано, что степень влияния генетических факторов достигает 70%, в то время как влияние среды не более 8%, а семейные факторы (ритм жизни, способ реагирования на трудности, семейные мифы) вносят свой вклад в размере не более 22%.

Исследователи обнаружили один доминантный ген, связанный с Х-хромосомой. Было замечено, что одновременно с БАР наследуется цветовая слепота или дальтонизм. Ген, кодирующий возникновение БАР, был обнаружен в 18-й хромосоме.

В поле зрения попала также 21-я хромосома, в которой были обнаружены патологические фрагменты. Также стало известно, что у пациентов изменена активность белка рилина, который связан с развитием нейронов у зародыша.

Кроме того, отмечены сдвиги в составе и количестве таких веществ и процессов:

  • биогенных аминов;
  • фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
  • дофамина;
  • водно-солевого гомеостаза;
  • циркадного (суточного) ритма.

Клиническая картина

Фаза маниакальная биполярного расстройства имеет такие симптомы:

  • ощущение неограниченного счастья и необоснованный абсолютный оптимизм (не имеющий реальной основы);
  • неустойчивое настроение, когда эйфория безо всякой причины сменяется злобой и раздражительностью, причем такие перемены могут происходить несколько раз в течение одних суток;
  • невозможность сосредоточиться, когда ни одно дело, даже простое умывание-одевание, не доводится до конца;
  • высокая активность, не дающая возможности уснуть;
  • высокая сексуальная активность, которая отличается неразборчивостью и отсутствием избирательности;
  • наличие невыполнимых и нереальных задач, которые постоянно озвучиваются пациентом (полететь в космос, прекратить войны на планете, накормить в один день всех голодных, перенести границы государств, стать королем и подобное);
  • отсутствие логики и здравого смысла при принятии решений, действие под влиянием импульса;
  • чрезмерное употребление еды, питья, алкоголя или наркотиков.

Чтобы понять, что такое маниакальная стадия у мужчин, достаточно посмотреть интересный американский фильм 1993 года «Мистер Джонс» с Ричардом Гиром в главной роли. Его персонаж ведет себя нелепо и необдуманно: хочет взлететь с высокой крыши, считает, что будет управлять оркестром лучше дирижера и сгоняет того со сцены во время концерта, бегает по автостраде.

Череда необдуманных действий приводит к тому, что мистер Джонс по решению суда помещен в психиатрическую больницу, где он встречает наконец полное понимание и настоящую любовь.

Симптомы и особенности течения маниакальной фазы

Классическая или полная фаза имеет 5 стадий:

Биполярное аффективное расстройство маниакальная стадия (фаза) в среднем длится от 3 до 7-ми месяцев, но описаны случаи длительности фазы до 2-х лет.

Статистика утверждает, что БАР страдают до 4% жителей планеты. Этим расстройством страдают Линда Гамильтон (Сара Коннор из «Терминатора»), французский император Наполеон Бонапарт, певец Элвис Пресли и другие знаменитые личности.

Факторы риска

Они изучаются, ежегодно выясняются новые. На сегодня известно вот что:

  1. Психозом, в котором представлены обе фазы, чаще страдают мужчины. Монополярное течение расстройства втрое чаще встречается у женщин.
  2. Женщины заболевают преимущественно в период гормональных перестроек – при беременности, лактации, климаксе. Больше других подвержены риску те женщины, которые перенесли послеродовую депрессию.
  3. Наиболее опасны первые 2 недели после родов. Если в этот период женщина переносит какое-либо психиатрическое нарушение, то риск возникновения у нее БАР возрастает в 4 раза.
  4. Депрессивная фаза может быть спровоцирована внешними вредностями – стресс, развод, смерть близких. Маниакальная же фаза полностью оторвана от реальных событий.
  5. Важное значение имеют доболезненные (преморбидные) черты личности. В группе риска находятся чересчур добросовестные, замкнутые, повышенно ответственные люди. Рискуют также те, чьи эмоции первоначально отличались бедностью и однообразием, кто «не позволял себе» ни капельки выходить за рамки условностей и общественного одобрения. С философской точки зрения болезнь как бы компенсирует то, от чего человек сознательно отказывается в повседневности.

Как проявляется БАР у детей

Биполярное расстройство у детей отличается тем, что фазы сменяют друг друга очень быстро, иногда несколько раз в течение дня. Маленькие дети выглядят глупыми или чрезмерно счастливыми, причем яркое счастье сменяются у них приступами гнева и злости. Трудно найти логику в смене настроения. Однако маленькие дети не успевают причинить вреда себе или окружающим, поскольку находятся под круглосуточным присмотром взрослых.

Детям школьного возраста чаще всего выставляется диагноз гиперактивности и дефицита внимания. Диагностики этого синдрома обычно завышена, сюда относят самые разные по этиологии состояния. Для таких детей характерны жалобы на головные и мышечные боли, усталость, дискомфорт в животе.

Обнаруживают бунтарское поведение, склонны к побегам из дому, отличаются крайней безответственностью. В школе часто случаются прогулы, на замечания такой ребенок реагирует болезненной истерикой.

Хуже обстоит дело с подростками. Физическое развитие и относительная свобода от контроля взрослых дает им возможность вступать в беспорядочные половые связи, а также рисковать своей жизнью, поднимаясь на высокие здания или катаясь на крышах поездов. Во время мании подросток «понимает», что у него гораздо больше возможностей, чем у остальных. Бредовыми идеями величия продиктованы его нелепые и опасные поступки, которые могут нечаянно привести к суициду.

Дифференциальная диагностика

Особенно трудна у детей и подростков, когда приходится анализировать семейный анамнез, все болезненные эпизоды и текущую клиническую картину.

У взрослых используется шкала мании Янга, в которой есть 11 разделов о настроении, поведении, внешнем виде, речи, сне, сексуальной заинтересованности и прочем. Оценивается состояние в течение последних 48 часов. Количество баллов до 12 соответствует норме, от 13 до 21 – , от 22 до 30 – мании, а выше 30 – выраженной мании.

В процессе обследования необходимо отграничивать маниакальную фазу от таких состояний:

  • злоупотребление психоактивными веществами;
  • (старое название – психопатии);
  • расстройства настроения вследствие болезней тела или периферической нервной системы;
  • инфекционные психозы;
  • последствия черепно-мозговых травм;
  • олигофрения;
  • передозировка антидепрессантов на выходе из депрессии;
  • расстройства шизофренического спектра с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Особое место в диагностике занимает циклотимия или расстройство аффекта, при котором настроение колеблется от гипомании до субдепрессии. Это расстройство находится на границе нормы и патологии. Главное отличие от больших психозов в том, что не нарушается социальная адаптация пациента. Несмотря на патологическое состояние, пациент продолжает жить в семье, удерживается на работе, сохраняет друзей и другие социальные связи.

Лечение

Проводится только врачом-психиатром в условиях закрытого стационара.

Используются такие группы препаратов:

Препараты лития – основные при лечении маниакальной фазы. Чаще других используется лития карбонат – классическое нормотимическое средство. Ионы лития – естественные антагонисты натрия. Вытесняя последние, литий снижает биоэлектрическую активность головного мозга.

Благодаря литию снижается концентрация серотонина в мозговых структурах, а чувствительность к допамину повышается. Никакое другое лекарство не действует так эффективно в отношении мании, как литий.

Лечение включает также круглосуточный надзор до наступления ремиссии. Эффективность фармакологического лечения снижается с каждым последующим болезненным эпизодом.

Психотерапия направлена на смягчение последствий стрессов, научение пациентов щадящим способам реагирования на них.

К лечению пациентов должны быть привлечены ближайшие родственники. С ними проводится разъяснительная работа для того, чтобы при малейших признаках изменения состояния пациент доставлялся для соответствующего лечения. Им разъясняется, что состояние может измениться в любую минуту и всегда нужно быть настороже.

Прогноз

Зависит от количеств и тяжести пережитых фаз. Наиболее благоприятно течение, когда пациент пережил одну маниакальную фазу, а затем в течение всей жизни находится в ремиссии. Таких счастливчиков немного, но они есть.

В зависимости от общего числа дней нетрудоспособности и при утрате профессии устанавливается группа инвалидности, от третьей до первой. В период обострения пациенты признаются судом невменяемыми, если совершили преступление. В ремиссии пациент подлежит судебному преследованию, однако такие дела рассматриваются после проведения судебно-медицинской экспертизы.

Призывники, перенесшие маниакальный эпизод, признаются негодными к воинской службе по ст. 15.

Последствия

Все зависит от тяжести течения болезни и частоты повторения фаз. При установлении второй и выше групп инвалидности возврат к профессии маловероятен. Усилия врачей в этом случае направлены на то, чтобы пациент сохранил семейные и социальные связи.

Пациенты и их родные должны понимать, что окончательно вылечить БАР невозможно, но своевременное обращение за медицинской помощью сокращает длительность психотического эпизода и предотвращает тяжелые последствия болезненного поведения, а также возможность совершения противоправных действий.

(гипоманиакальными) и депрессивными , а также смешанными состояниями , при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая непродуктивная мания ), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.

Эти состояния периодически, в виде фаз , непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии), сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций , даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни .

Исторические сведения

Впервые как самостоятельное психическое расстройство биполярное аффективное расстройство было описано в году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре (Falret) (под названием «циркулярный психоз») и Ж. Г. Ф. Байярже (Baillarger) (под названием «помешательство в двух формах»). Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. Крепелину (). Крепелин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз , которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и также не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, термин «маниакально-депрессивный психоз» является обидным и стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно и политически корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.

Распространённость

Этиология и патогенез

Этиология биполярного аффективного расстройства до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикации (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Как и при шизофрении , в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких как GAD67 и рилин , однако неясно, что именно их вызывает - патологический процесс либо приём лекарств. Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства.

Клиническая картина, течение

Дебют биполярного аффективного расстройства приходится чаще на молодой возраст - 20-30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо - расстройство может ограничиться только одной фазой (мании , гипомании или депрессии) за всю жизнь, может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических , ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов : повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение, идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий.

  1. Гипоманиакальная стадия (F31.0 по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна.
  2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum ). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.
  3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
  4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.
  5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться .

Течение депрессивной фазы

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

  1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
  2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
  3. Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор »). Характерна анорексия . На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
  4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы

  • простая депрессия - триада депрессивного синдрома без бреда;
  • ипохондрическая депрессия - депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
  • бредовая депрессия («синдром Котара ») - депрессия с наличием нигилистического бреда (больной утверждает, что у него отсутствует один или несколько из внутренних органов, нет какой-либо части организма) или бреда собственной отрицательной исключительности (больной утверждает, что он самый страшный, неисправимый преступник, будет жить вечно и вечно страдать и пр.);
  • ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;
  • анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa ), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Варианты течения биполярного аффективного расстройства

  • периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы;
  • периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы;
  • правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную;
  • неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
  • двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток;
  • циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки.

Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами , инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией , психопатиями , шизофренией .

Лечение

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.

Поскольку дискретное течение психоза, в противоположность непрерывному, прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии . Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования «резистентных состояний .

Депрессивная фаза

Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное, а что более вероятно, в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее, чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре биполярного расстройства 1-го типа иверсия фазы в манию на трициклических антидепрессантах составляет более 80 %. При БАР 2-го типа инверсия возникает реже, но в виде возникновения, как правило, смешанных состояний. Следует отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже. Поэтому рассмотрим наиболее прогрессивные и современные методики лечения депрессивной фазы БАР. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депресии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин (он, как показывают исследования, среди препаратов этого класса, СИОЗС, больше, чем другие подходит при классической меланхолической депрессии), кломипрамин, который относится к трицикликам и является одним из самых мощных АД, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны АД седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин - он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие АД: необратимые ингибиторы МАО (в России сейчас недоступны), имипрамин , флуоксетин , моклобемид , милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам , хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина, причём даже несколько превосходил по числу чувствительных к терапии, а переносимость была куда выше.

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками , а ещё лучше с атипичными антипсихотиками . Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин , кветиапин или арипипразол - эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат - оланзапин +флуоксетин - Symbyax.

Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин , вальпроевая кислота , ламотриджин), но для быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным - классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экстапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии - необратимое нарушение, приводящее к инвалидности.